江西凤凰医院(原江光医院)结石病碎石科

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泌尿系结石微创治疗技术新进展

发布时间:2019-12-3 11:38:16 内容来源:上饶江丰医院



泌尿系结石微创治疗技术新进展

    目前治疗泌尿系结石常用的微创技术包括体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、经尿道输尿管镜取石术(ureteroscopy lithotomy,URL)、经尿道输尿管软镜碎石术(flexible ureterorenoscopy,FURS)和经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL),这几种技术各有其适应证,临床上应根据结石的大小、成分、位置等选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式,同时还应考虑泌尿外科医生的经验、所拥有的设备及治疗环境。现对各种泌尿系结石微创治疗技术进行介绍。体外冲击波碎石术目前已公认ESWL是治疗肾结石和输尿管结石的首选方法。对于符合体外碎石指征的结石患者,应首选体外碎石,但也应提醒医生,不能因一味追求体外碎石成功率而无限制地追加碎石能量和冲击次数,以避免严重并发症的发生[1]ESWL治疗的禁忌证主要包括妊娠期、严重骨骼畸形、过度肥胖、未控制的凝血障碍或尿路感染等。
ESWL的成功率与结石大小直接相关,结石越大,需要复碎的可能性就越高。除了结石大小外,结石成分和位置也是影响治疗效果的重要因素[2-3]
       ESWL治疗后必须进行复查,以了解有无碎石残留及是否需要重复治疗。如果需要重复碎石,则应减少冲击波的能量和次数,以免损伤肾脏组织及引起出血等并发症。ESWL治疗次数一般不要超过3次,治疗间隔时间应根据所用冲击波的能量高低及冲击次数来决定。肾组织挫伤修复所需时间在2周左右,因此连续2次治疗肾结石的间隔时间应在10~14d。对于感染性结石和菌尿的患者,ESWL之前必须抗感染治疗[2,4-5]经尿道输尿管镜取石术URL可以治疗全长输尿管结石,尤其适用于输尿管中、下段结石,结石取净率分别达86%和94%,优于ESWL的73%和74%。对于输尿管上段结石,URL取石的效果与ESWL接近,二者的结石取净率分别为81%和82%。ESWL更适用于小于10mm的输尿管上段结石,其成功率(90%)比URL(80%)高10%;对于大于10mm的输尿管上段结石,URL成功率比ESWL高约10%[2,6]
     URL的其他优势还包括治疗次数少,结石清除速度快,绝大多数患者只需一次治疗即可获得较高的清石率。其缺点是需要在麻醉下进行,且为侵袭性操作,并发症发生率相对较高,近期并发症如输尿管损伤发生率为3%~6%,远期并发症如输尿管狭窄的发生率为1%~2%,均高于ESWL,败血症及尿路感染的发生率均为2%~4%,与ESWL相近[2,7]经尿道输尿管软镜碎石术FURS主要用于治疗肾盂肾盏结石及输尿管上段结石。与ESWL相比,FURS碎石效果确切,排石速度快,对于小于15mm的肾结石,其无石率最高可达到80%[8]。与PCNL相比,FURS至少避免了经皮肾穿刺相关的出血、脏器损伤等严重并发症[9]。输尿管软镜钬激光碎石术的术前准备及术后处理与硬性输尿管镜手术相似。理论上,软镜可以处理肾盂肾盏的结石,碎石方法可以采用原位碎石,但对于肾下盏结石可以用取石篮将结石移至中盏或上盏后再行碎石[10]。碎石时沿结石边缘逐步将其粉碎。低能量高频率模式的钬激光可将结石碎成粉末状,对于较硬的结石可采用高能低频模式,较大的结石碎片可用取石篮取出。新型的镍钛合金取石篮有助于取石并可减少对肾盏黏膜的损伤。输尿管扩张鞘的应用有利于降低肾盂内压力,减少输尿管镜反复进出而损伤输尿管的机会,同时有助于结石碎片取出[2,11]

        经皮肾镜取石术PCNL是一种高技术、高技巧、高风险的微创手术方式,手术过程应标准化,所以术者需经过系统培训,才能掌握手术原则和技巧[1]。对于长径大于20mm的肾结石,PCNL是首选方法,尤其适用于鹿角形肾结石[12]。对于大于15mm的肾下盏结石,PCNL也是首选的治疗方法[13]PCNL还可治疗大于15mm的输尿管上段结石,以及尿流改道或移植肾结石等无法行输尿管手术者,结石的位置一般在腰4椎体下缘之上,结石取净率为85%~100%。对于单纯肾盂结石,PCNL的结石取净率可以接近100%,对于鹿角形肾结石,PCNL的结石取净率为80%~95%[14]

     PCNL的穿刺部位,常规选择在肾脏后组肾盏,最佳穿刺路径是沿肾盏轴心延长线穿刺,经肾脏背外侧进入肾盏乳头,再依次经肾盏、盏颈进入肾盂,该路径经过的肾脏区域血管少,出血概率低,窦道稳定,能够观察最多的集合系统。PCNL通道大小通常为14~30F,国内习惯称24F通道为标准通道[15]14~20F称为微通道。一般来说通道越大,取石速度越快,但出血的概率略有增加。对于复杂结石可以采用多通道穿刺[16-17]。碎石工具包括钬激光、气压弹道碎石、超声碎石等,这些碎石工具各有优缺点。超声碎石在碎石的同时可将结石碎片用负压吸出,碎石效率高而且结石清除彻底,可减少尿外渗和感染的机会。大功率(60W)钬激光碎石速度也较快,对肾盂黏膜损伤小、视野清晰。PCNL术后需常规留置输尿管支架和肾造瘘管[2,11],对于简单病例,结石取净、无明显出血者,可以不留置肾造瘘管,称为无管化PCNL(tubeless PCNL)[18-19]。也有同期行双侧PCNL的报告[20]
     近年来,PCNL联合软镜碎石取石是泌尿系结石治疗的新进展,其联合方式有两种:一种是PCNL联合软肾镜(或软膀胱镜),经肾造瘘使用;另一种是PCNL联合输尿管软镜钬激光碎石术,即PCNL联合FURS,患者需要斜仰卧截石位。这两种方法的优势是提高了结石取净率,减少了穿刺通道,从而减少了并发症的发生,但操作较复 杂,费用较高[21]
    PCNL的并发症包括周围脏器损伤、出血、感染、稀释性低钠血症、集合系统损伤及尿外渗等。周围脏器损伤与穿刺部位和穿刺引导方法有关,超声引导下穿刺及肋缘下腋后线经肾脏背外侧缘穿刺可减少穿刺并发症的发生。偏腹侧穿刺可增加结肠损伤的机会,而经第11肋间或第10肋间穿刺可增加胸腔积液的机会。术前影像学检查包括腹部平片/静脉尿路造影和CT。CT可以明确结石在肾集合系统的空间分布,并确定肾脏与周围脏器的毗邻关系,有助于选择最佳穿刺通路,避免损伤周围器官。出血与穿刺部位不准确或盏颈撕裂有关,应逐步学习上述最佳穿刺路径,同时也避免大范围摆动镜体。严重出血可能是假性动脉瘤或动静脉瘘所致,需要进行动脉造影诊断并行超选择性肾动脉栓塞治疗。严重感染和稀释性低钠血症与操作过程中引流不畅、肾盂内压力过高有关。总之,操作技术不熟练可以导致较高的并发症发生率[2,11,22-24]。另外,对于术前存在尿路感染者,应预防性使用抗生素[25-26]腹腔镜手术对于某些肾结石或输尿管结石,腹腔镜手术取石也是一种较好的治疗方法。其手术适应证包括ESWL或内腔镜手术失败的肾结石或输尿管结石、不能行ESWL或内腔镜手术(如骨骼系统异常不能摆放合适体位、异位肾、过度肥胖等)、需要同时处理肾结石和输尿管或肾盂输尿管连接部狭窄、无功能肾需行肾切除术、某些复杂结石(多个肾盏结石、儿童巨大结石、腹侧肾盏憩室结石)、患者希望一次手术等[27-29]

    腹腔镜输尿管切开取石效果满意,中转开放手术率低于2%,手术路径可以经腹膜外也可以经腹膜腔。在进行输尿管肾盂连接部成形术加取石时,可与软镜配合使用。无萎缩性肾实质切开取石时,可于阻断肾蒂后在肾脏背外侧少血管区域Brödel线切开,取石后缝合集合系统及肾实质[2,11]
     综上所述,影响泌尿系结石治疗方法选择的因素较多,包括患者泌尿系结石的情况、医生的经验、所掌握微创技术的熟练程度、各种腔镜和碎石工具的配置等。在不具备某些器械和技术的前提下,为了患者的安全,医生可以采用熟悉的技术进行治疗。在开展这些腔镜技术的初期,医生应接受专业培训,并在专家的指导下逐步开展工作,以最大程度减少并发症的发生。在决定积极微创取石之前,应当控制感染、改善肾功能、处理疼痛和急性或严重梗阻等情况[2,11]
     虽然近年来腔镜及碎石设备不断改进,但仍有一些问题需要进一步研究,如设备小型化是否可在减少创伤的同时获得同样的治疗效果?更先进的激光机是否碎石效果更好?另一个问题是费用问题:输尿管软镜虽然功能多样、创伤小,但设备价格昂贵,且不耐用,因而限制了进一步推广应用。即将上市的一次性电子软镜能否解决该问题仍有待观察[30]。最近机器人已被用于尿路结石的治疗,但到目前为止其优点还很有限[31]